기관 절개 등 외과적 방법을 통하여서라도 원고에게 충분한 산소를 공급할 수 있는 조치를 우선적으로 취하여야 함에도 산소마스크를 이용하여 환기를 시키는데 그치고 동일한 방법으로 다시 삽관을 시도하다가 또 실패하자 그때서야 내경이 작은 삽관튜브로 교체하여 삽관을 시행하였고 그 과정에서 많은 시간이 소요됨으로써(마취유도제를 주사한 때로부터 삽관튜브를 교체하여 삽관에 성공하기까지에는 약 27분이 경과하였다) 자력으로 호흡이 어려운 원고에게 산소공급이 일시 중단되거나 정상적인 호흡상태보다 적은 양의 산소가 공급되게 함으로써 이로 인하여 원고로 하여금 조직내 산소공급이 감소되어 저산소성 뇌병증에 이르게 한 잘못이 있다.