망인의 수상경위 및 개복결과 확인된 광범위한 후복막혈종에 의하여 췌장 등 장기손상을 쉽게 의심할 수 있었음에도 불구하고 개복수술을 시행하면서도 이를 확인,치료하지 아니하여 위 장기손상으로 인한 화농을 예방하지 못하였고, 그후에도 수술후의 비정상적인 발열지속 및 농양으로 의심될 수 있는 대량의 분비물 배출에 의하여 위 췌장 등 부위의 화농을 쉽게 의심할 수 있었음에도 불구하고 이에 대한 진단 및 배농술 시행, 강력한 항생제 투여 등 치료를 제때에 하지 아니한 과실이 있다 할 것이다