태변배설 및 양수착색을 확인한 즉시 보호자에게 위 태변배설 및 양수착색의 원인 및 예후와 그 심각성을 자세히 설명함으로써 그들로 하여금 수술동의를 받도록하여 즉시 제왕절개술을 시행할 수 있는 조치를 취하거나 다른 병원에 전원하여 시급히 위 수술을 받을 수 있도록 할 의무가 있음에도 불구하고 이러한 조치없이 단순히 위 분만진행정착에 관한 설명만을 함으로써 수술 여부의 결정을 하지 못하고 시간을 끌다가 적당한 수술시기를 놓치게 한 잘못이 있다 할 것이다