발열 증상이 있었던 조산아를 맡은 당직 레지던트(피고인1)는 야간 근무 때 환아에게 무호흡과 서맥 등이 나타남에도 대증요법만 시행하였고, 다음날 아침에 환아를 인수한 주치의 레지던트(피고인2)와 펠로우로 근무하던 전임의(피고인3)는 혈액검사와 동시에 경험적 항생제를 투여하지 않았다가 오후에서야 경험적 항생제인 유나신, 네트로마이신을 처방하고 다시 2시간 후에 반코마이신을 처방하였으나, 환아는 패혈증이 발병하여 결국 뇌연화증을 동반한 뇌수두증으로 사망한 사안에서 당직의사(피고인1)가 대증요법으로 환아 상태가 호전되자 패혈증 의증으로 진단하지 않은 데에 과실은 없고, 주치의 레지던트(피고인2)와 전임의(피고인3)가 전문교수의 지도에 따라 환아 상태를 본 다음 항생제를 혈액검사와 동시에 처방하지 않고 경과를 지켜보다가 순차로 처방하여 나중에 반코마이신을 투여한 것은 의사의 재량범위에 속하므로 과실을 인정할 수 없으며, 더욱이 전임의(피고인3)에게는 전공의를 지도감독할 지위에 있지 않으므로 그 책임을 물을 수 없다고 판단