* 의뢰내용
환자(남자, 73세)는 숨이 차고 호흡이 힘들어 병원에서 검사를 해보고 협심증과 폐에 문제가 있다는 진단을 받게 되었음. 입원 후 호흡이 점점 힘들어져 중환자실로 옮겨졌고 기관지 내시경으로 조직검사를 한 후 환자상태가 매우 불안정해 보였음.
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병원에서는 섬망이라고 하면서 일반병실로 다시 옮겼는데 불안한 행동과 호흡이 계속 빨라졌고 갑자기 환자가 숨을 안쉬어 인공호흡을 하였는데 종양때문에 호흡에 문제가 발생하여 뇌손상을 받았다고 하였음. 환자는 현재 식물인간 상태로 기관지 내시경으로 조직검사를 하여 문제가 발생된 것은 아닌지 의뢰함.
* 사안의 쟁점
호흡정지가 발생하기 전, 의료진의 사전조치가 미흡했는지