* 의뢰내용
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망 환아(여아, 5세)는 복통을 주 증상으로 OO병원 응급실에 내원하여 방사선 촬영 결과 장폐색이라며 관장을 시켜 준 후 퇴원하였음. 퇴원 후 집에서 토하고 복통을 지속적으로 호소하여 다시 응급실에 방문하였으나 오전 중 검사하자는 설명만 듣고 수액만을 처방받았음.
그러나 환아는 복통으로 칭얼대고 가끔 토하고 하여 계속적으로 소아과 원장 진료를 요청하였으나 더 지켜 보자고만 하다 복부 초음파 검사 후 괴사성 장염이니 큰 병원으로 가라고 하여 곧바로 OO병원 응급실로 방문하였음.
내원 당시 체온 39.5도 체크되고 백혈구 수치도 이상소견이 나타났으며 혼미한 의식상태가 되자 중환자실로 옮겨져 치료하였으나 혈압이 체크되지 않고 심폐정지, 복수 및 패혈증을 원인으로 사망하였음. 망 환아의 사망은 응급처치 미흡으로 인한 사망으로 판단할 수 있는지 의뢰함.
*사안의 쟁점
환자의 사망이 1차 병원의 치료지연 혹은 전원지연으로 인한 것인지