진료기록에 대한 정밀조사(번역 및 분석)는 법원에 제출됨은 물론 의사의 과실 여부를 판단하는 가장 기초적이고 중요한 자료로, 정확하고 방대한 의학 지식이 없이는 의료진의 과실을 찾아낼 수 없습니다. 그러므로 의료사고가 발생하면 무엇보다도 전문가를 통해 진료기록을 세심하게 검토한 후 적절한 대처 방법을 강구하셔야 합니다.

합의 시
정밀조사 결과를 토대로 진료내용과 과실여부를 평가하고 향후 치료비 및 후유증 등 예상되는 환자의 상태를 파악하여 섣부른 합의로 인한 불이익을 막을 수 있습니다.

피해구제 / 조정 신청 시
진료기록 정밀조사(분석) 결과를 토대로 의료적인 과실을 정확히 지적하고 관련 자료나 증거자료, 판례 등을 첨부하였을 경우, 의료인이 과실을 적당히 무마할 수 없도록 하며 조정 시 적정한 보상을 받는데 영향을 미칠 수 있습니다.

소송을 고려하거나 소송 시
의료소송에서 손해배상 청구를 주장하는 환자가 의료과실과 손해 발생 사이의 인과관계를 입증하여야 의사책임이 인정됩니다. 진료행위 결과가 예상하지 못한 악결과라 하더라도 의료행위의 특성으로 인하여 일반인은 물론 변호사나 판사도 의료과실 여부에 대한 판단은 매우 어렵습니다.
만약 환자 측이 의료사고에 대한 막연한 추측으로 소송을 진행 할 경우 예상하는 승소 가능성과 배상액은 실질적인 것과는 차이가 있을 수 있습니다. 전문가를 통한 진료기록 정밀조사를 통하여 의료사고에 대한 인과관계 및 승소 가능성, 예상 가능한 배상액, 소송비용이나 진행절차 등을 종합적으로 검토하고 상담 받을 수 있게 됩니다.

진료기록에 대한 정밀조사 의뢰는 전화나 방문, 인터넷으로 신청이 가능합니다. 진료기록의 양이 많을 경우 우편(택배, 등기, 소포 가능)으로 보내시거나 방문 시 가져오시면 됩니다. 진료기록은 배송 즉시 확인 후, 추가 기록 확보가 필요할 경우 미비한 기록을 확인하여 안내해 드립니다.

정밀조사를 의뢰하시면 다음절차에 따라 진행됩니다.

① 문의 및 진료기록 접수	진료기록은 물론 관련 방사선 필름, 소견서, 장해진단서, 향후 치료비 추정서 등 해당 사건과 관련하여 사실관계 확인을 위한 자료가 구비되었는지를 확인
②추가자료 확보	미비한 기록을 확인하고 필요할 경우 추가로 확보해야할 자료(진료기록 등) 안내
③분석료 수납	운영, 인력관리, 단체후원 등을 목적으로 소정의 비용 청구
④ 번역 및 분석	전․현직 의료인의 전문적인 진료(의무)기록 검토 및 정밀 조사/조사 결과 작성
⑤ 분석 결과 발송 및 상담	분석결과 (의료과실 및 원인 규명)에 따른 의학적 ․ 법률적 대처 방법 상담

진료기록은 전문적인 의학용어·약어로 기록되어 있어 일반인은 이해하기 어렵기 때문에 전문가의 면밀한 검토가 있어야만 진료과정을 알 수 있습니다. 진료기록의 해석과 분석은 피해 당사자의 주장을 뒷받침할 수 있는 객관적인 자료가 되며, 민사소송과 형사소송을 막론하고 사건해결의 가장 중요한 부분으로 사고의 원인을 밝힐 수 있는 중요한 물적 증거자료라고 할 수 있습니다.
 
다음의 경우에는 진료기록의 조사(분석)가 필요합니다.

° 병원이나 의사의 의학적 과실여부를 알고 싶으신 경우
° 사망원인 또는 진단(소견) 결과를 수용할 수 없는 경우
° 의료사고로 소송(민, 형사상)등을 준비 중이거나 소송중인 경우
° 형사 고소(고발)후 증거자료 등의 제출이 필요한 경우 잘못된 계산식
° 환자나 가족들에게 진단 및 진료과정 등을 이해시켜야 할 경우 등

진료기록 검토는 주변의 의료인의 도움을 받거나 진료기록 관련 번역 및 분석 업무를 전문으로 하는 분석원이나 의료소비자시민연대 부설 분석센터의 도움을 받을 수 있습니다. 진료기록의 조사(분석)는 그 속성상 상당한 비용이 발생할 수 있고 영리를 목적으로 분석이 이루어지거나 사건의 유치를 목적으로 분석이 이루어질 경우가 발생할 수 있으므로 사전 정보를 수집한 후 믿을 만 한 곳을 이용하시면 됩니다.
의소연은 부설로 진료기록분석센터를 운영하고 있으며 인력관리나 자체운영, 단체의 지원을 위하여 소정의 실비를 받고 있습니다.

≪주의≫ 기타 유사단체에서 번역분석을 홍보하는 경우도 있으나 대부분 변호사등과 결탁, 사건의 알선․유인을 목적으로 운영되는 경우가 있으므로 요주의

의사는 환자에 관한 비밀을 지키기 위하여 기록을 함부로 제3자에게 열람시켜서는 안되지만, 예외적으로 환자, 그 배우자, 그 직계존비속 또는 배우자의 직계존속(배우자 ⁃ 직계존비속 및 배우자의 직계존속이 없는 경우에는 환자가 지정하는 대리인)이 환자에 관한 기록의 열람 ⁃ 사본교부 등 그 내용확인을 요구한 때에는 환자의 치료목적상 불가피한 경우를 제외하고는 이에 응하여야 합니다.

병원비(진료비)를 내지 않았다는 것은 이 법이 정하는 환자의 치료목적상 불가피한 경우로 볼 수 없으므로 정당한 사유로 인정되지 않습니다. 따라서 정당하게 요구하시기 바랍니다.

의료인이나 의료기관 종사자는 법령에 규정된 환자, 환자의 배우자, 환자의 직계존비속 또는 배우자의 직계존속(배우자, 직계존비속 및 배우자의 직계존속이 없는 경우에는 환자가 지정하는 대리인)이 환자에 관한 기록의 열람이나 사본 교부 등 그 내용 확인을 요구하는 경우 환자의 치료를 위하여 불가피한 경우가 아니면 이에 응하도록 규정하고 있습니다.

- 본인이 직접 신청하는 경우-신분증 지참
- 환자의 가족 또는 대리인(제 3자)- 환자가 작성한 위임장, 환자의 인감증명과 신청인의 신분증

*해당 내용은 보건복지가족부 지침(2003.09.01)을 근거로 필요한 서류 및 절차를 안내하는 것으로 법률적 구속력은 없다.

환자, 환자의 배우자, 환자의 직계존비속 또는 배우자의 직계존속(배우자, 직계존비속 및 배우자의 직계존속이 없는 경우에는 환자가 지정하는 대리임)이 환자에 관한 기록의 열람이나 사본 교부 등 그 내용 확인을 요구하는 경우에는 환자의 치료를 위하여 불가피한 경우가 아니면 이에 응하여야한다?라고 규정되어 있습니다. 의료법 제21조 제1항(기록의 열람 등)

* 만약 이에 응하지 않을 경우 당사자의 고소(친고죄)에 의해 3년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처 할 수 있다.(의료법 제88조)

진료기록 작성 의무	의료법 제22조 제1항
진료기록 보존의무	의료법 시행규칙 제 17조
진료기록 열람 및 교부 의무	의료법 제21조 1항

의료법상 진료기록의 작성방법에 관하여 구체적인 규정을 두고 있지 아니하므로, 진료기록의 작성방법에 대한 선택은 의사의 자유이며, 진료기록부는 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료행위의 적정성 여부를 판단하기에 충분할 정도로 상세하게 기록하여야 하며 의료행위의 내용과 치료의 경과 등에 비추어 재량에 따라 효과적이라고 판단하는 방법에 의하여 작성할 수 있습니다.

또한 진료기록은 환자의 상태와 치료의 경과 등 의료행위에 관한 사항과 그 소견을 환자의 계속적인 치료에 이용할 수 있고 다른 의료인에게 적절한 정보를 제공할 수 있어야 합니다. 그러므로 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료행위의 적정성 여부를 판단하기에 충분할 정도로 상세하게 기록하여야 합니다.
"진료기록부의 기록이 ?상세?한가의 여부는 의료행위의 개념이나 의료의 적정을 기하기 위한 의료법의 입법목적 등에 비추어 의료수준에 따라 환자에 대한 진료내용이 제대로 정확 ? 신속하게 전달 될 정도로 기록되었는지, 치료경과를 알 수 있는지 여부를 기준으로 판단하여야 합니다.

진료(의무)기록이란 의사에게 환자의 상태와 치료경과에 관한 정보를 빠뜨리지 않고 정확하게 기록 하도록 하는 것입니다. 작성 된 진료(의무)기록은 계속되는 환자의 치료에 이용되며, 다른 의료관련 종사자들에게도 환자의 치료 정보를 제공하여 타 의료기관에서도 환자가 적정한 진료를 받을 수 있도록 하고, 의료행위가 종료된 이후에도 그 의료행위의 적정성을 판단하는 자료로 활용됩니다.

의사나 간호사 등 작성자에 따라 진료기록을 분류해보면 일반적으로 다음과 같습니다.

작성자	주요진료기록	비고
의사기록	입퇴원기록지(퇴원기록지. 입원기록지) 외래 진료기록지, 병력기록지, 신체검진기록지, 문제항목지, 경과기록, 의사지시전, *협의진료기록지, *수술기록지, 전원 기록지.	타과에 진료 의뢰 시-협의진료 기록지 수술 시-마취기록, 수술기록, 수혈기록
간호기록	체온, 맥박, 호흡 기록지(활력징후 기록지). 약물투입 배출표(투약 기록지), 간호기록지, 수혈기록지, *응급실 기록지, *중환자실기록지(flow sheet)	응급실 경유 시-응급실 기록지 중환자실 경유 시-중환자실기록지(중환자실간호일지)
진단검사기록	임상병리 검사기록지, 조직병리 검사보고서, 방사선기록, 방사선필름, 심전도검사보고서, 뇌파검사보고서, 초음파기록지, 기타 등등 검사기록지 포함
기타기록	보호자 작성( 수술, 마취청약서, 자퇴서약서)진단요약 색인기록지 (의무기록사)	본인 또는 가족이 퇴원을 요구할 경우-자퇴서약서