의료소비자연대

진료기록/분석감정은

일반인은 이해하기 어렵기 때문에 전문가의 검토가 있어야
의료기관의 과실여부를 알아낼 수 있습니다.

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1. 진료기록이란?

진료기록이란 병원에서 환자 진료와 관련하여 기록된 각종 서류를 말하며, 의무기록 혹은 진료차트라고도 한다. 진료기록은 환자의 상태와 치료경과에 관한 정보를 빠뜨리지 않고 상세히 기록하여 계속되는 환자 치료에 이용하도록 하고, 다른 의료관련 종사자들에게도 그 정보를 제공하여 환자로 하여금 적정한 진료를 받을 수 있도록 하고, 의료행위가 종료된 이후에도 그 진료행위의 적정성을 판단하는 자료로 활용된다.

의료법 제22조 1항
의료인은 진료에 관한 기록을 갖추어 두고 그 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다.

의료법 제22조 2항(의료법 시행규칙)
환자의 명부 5년, 진료기록부 10년, 처방전 2년, 수술기록 10년, 검사소견서 5년, 방사선 사진 및 소견서 5년, 간호기록부 5년, 조산기록부 5년, 진단서 등 부본(진단서ㆍ사망진단서 및 시체 검안서 등은 별도로 구분하여 보존할 것) 3년, 진료에 관한 기록은 마이크로필름 또는 광디스크 등에 원본대로 수록ㆍ보존 할 수 있다. 진료에 관한 기록은 의료법에 따라 의무적으로 보존해야 한다. 광디스크로 진료에 관한 기록을 보존하는 경우에는 표지에 광디스크 촬영책임자가 촬영일시 및 그 성명을 기재하고, 서명 또는 날인하여야 한다.

2. 진료기록의 종류

작성자	주요진료기록	비고
의사기록	입퇴원기록지(퇴원기록지, 입원기록지) 외래진료기록지, 병력기록지, 신체검진기록지, 문제항목지, 경과기록, 의사지시전, 협의진료기록지, 수술기록지, 전원기록지.	타과에 진료 의뢰시- 협의진료 기록지 수술시-마취기록,*수술기록, 수혈기록
간호기록	체온, 맥박, 호흡 기록지(활력징후 기록지). 약물투입 배출표(투약 기록지), 간호기록지, 수혈기록지, 응급실 기록지, 중환자실기록지(flow sheet)	응급실 경유 시-응급실 기록지 중환자실 경유 시-*중환자실 기록지(중환자실간호일지)
진단검사기록	임상병리 검사 기록지, 조직병리 검사보고서, 방사선기록, 방사선 필름, 심전도검사보고서, 뇌파검사보고서, 초음파 기록지, 기타 등등 검사기록지 포함
기타기록	보호자 작성(수술, 마취청약서, 자퇴서약서) 진단요약 색인 기록지(의무기록사)	본인 또는 가족이 퇴원을 요구할 경우-*자퇴서약서

* 진료기록은 특별한 양식을 갖추고 있는 것은 아니며, 양식을 갖추더라도 병원(개인, 종합 등)에 따라 양식이 다를 수 있다.

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